STJ - DIREITO DO CONSUMIDOR - TJSP - Lei 9.656/1998 - PLANO DE SAÚDE DEVE REEMBOLSAR DESPESA PAGA AO CONSUMIDOR EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO, NOS LIMITES DA TABELA, MESMO NÃO SENDO URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA - A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar ao consumidor, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras de plano de saúde.
DECISÃO DO TJSP - TRIBUNAL
DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO - APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998
Ao manter acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por
maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da
Lei 9.656/1998, permitindo o resguardo dos interesses do beneficiário sem
prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o
eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato.
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ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE REEMBOLSO EM PLANO DE SAÚDE
No entendimento da turma, se a operadora é legalmente obrigada a
ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital
público, não haveria razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário
que busque a rede privada não credenciada.
DIREITO DO CONSUMIDOR
A ação contra o plano de saúde foi ajuizada por beneficiário que,
a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, procurou a assistência
médica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse
tuberculose. Após seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos
exames em hospital não credenciado pelo plano e recebeu o diagnóstico de câncer
de pulmão. O atendimento no novo hospital gerou um débito de cerca de R$ 49
mil. O beneficiário morreu no curso do processo.
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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Em primeiro grau, o juiz julgou a ação improcedente, mas a
sentença foi reformada pelo TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas
pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede
credenciada.
No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora alegou que o
reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento não conveniado pelo plano
somente é devido em hipóteses de urgência e emergência e na impossibilidade de
atendimento por clínica ou hospital credenciado.
REDE PÚBLICA E PRIVADA
A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou
inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o
reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de
urgência e emergência.
Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o artigo 32 da
Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços
previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e
dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas,
integrantes do SUS.
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Nancy Andrighi exemplificou que a operadora está obrigada a
ressarcir o SUS quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público
de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da
Agência Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não
fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não
faz parte da rede credenciada pelo plano.
Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações
privadas, a relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao
beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra do
STJ, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial
das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não
integrante da rede credenciada de seu plano – e que, por conta disso, terá de
arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.
Segundo a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta
desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta exorbitância de valores
despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de
referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o
reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.
Leia o acórdão.
O QUE CONTÉM NO ARTIGO 12 DA LEI 9.656/1998? (art 12 da lei 9656)
LEI Nº 9.656, DE 3 DE JUNHO DE 1998
Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
(...)
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de
planos ou seguro privados de assistência à saúde que contenham redução ou
extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação
hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que
observadas as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em
clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e
demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
II - quando incluir internação hospitalar:
a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de
prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia
intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico
assistente;
c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços
gerais de enfermagem e alimentação;
d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o
controle da evolução da doença e elucidação diagnostica, fornecimento de
medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e
radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou
ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais
utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para
outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites
de abrangência geográfica previstos no contrato;
f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes
menores de dezoito anos;
III - quando incluir atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou
adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias
após o parto;
b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo
do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos
períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta
dias do nascimento;
IV - quando incluir atendimento odontológico:
a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares,
solicitados pelo odontólogo assistente;
b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e
endodontia;
c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as
realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das
despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à
saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização
de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no
art. 1º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após
a entrega à operadora da documentação adequada;
VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade,
aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.
§ 1º Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com
redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art.
10, deve constar:
I - declaração em separado do consumidor contratante de que tem
conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de
que este lhe foi oferecido;
II - a cobertura às doenças constantes na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da
Organização Mundial da Saúde.
§ 2º É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em
declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional.
§ 3º Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o
estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.
O QUE DIZ O ARTIGO 32 DA LEI 9.656/1998? (art 32 da lei 9656)
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1º
os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos,
prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições
públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único
de Saúde - SUS.
§ 1º O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas
operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir
personalidade jurídica própria, ou ao SUS, nos demais casos, mediante tabela a
ser aprovada pelo CNSP, cujos valores não serão inferiores aos praticados pelo
SUS e não superiores aos praticados pelas planos e seguros.
§ 2º Para a efetivação do ressarcimento, a entidade prestadora ou
o SUS, por intermédio do Ministério da Saúde, conforme o caso, enviará à
operadora a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.
§ 3º A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia após
a apresentação da fatura, creditando os valores correspondentes à entidade
prestadora ou ao Fundo Nacional de Saúde, conforme o caso.
§ 4º O CNSP, ouvida a Câmara de Saúde Suplementar, fixará normas
aplicáveis aos processos de glosa dos procedimentos encaminhados conforme
previsto no § 2º deste artigo.
FONTE: STJ
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